Прiзвище	_______________________	Фото
Iм'я	_______________________
Громадянство (країна)	_______________________
Нацiональнiсть	_______________________
Рiк, число, мiсяць народження	_______________________
Мiсце народження	_______________________
Стать (чол/жiн)	_______________________
Сiмейний стан (неодруж/одружений)	_______________________
Соцiальне походження	_______________________
Лiнiя прибуття (держ., особиста, iн)	_______________________

Вiдомостi про освiту:

Навчався ___ рокiв. Закiнчив у ____ роцi.
Який навчальний заклад закiнчив _______________________
Маю документ про освiту _______________________

Знання iноземних мов
:_________________________
 Вiдмiнно  Добре  Посередньо  Погано  Не знаю

Знання української (росiйської) мови
:
 Вiдмiнно  Добре  Посередньо  Погано  Не знаю

Домашня адреса	Адреса близьких родичiв
_______________________	_______________________
_______________________	_______________________
_______________________	_______________________
Тел./факс:	Тел./факс:

Хочу навчатися з метою одержання ступеня:

бакалавр магiстр кандидат наук доктор наук
Хочу навчатися з метою:



одержання другої освiти
стажування пiдвищення квалiфiкацiї
вивчення української (росiйської)

пiдготовчий факультет для вступу в унiверситет

Хочу навчатися в галузi:
	Машинобудування		Хiмiчне машинобудування
	Приладобудування		Електронна технiка
	Електроакустика		Прикладна математика
	Теплоенергетика		Хiмiчна технологiя
	Гiрнича технiка		Менеджмент i маркетинг
	Радiотехнiка		Iнженерна фiзика
	Фiзика		Зварювання
	Математика		Полiграфiя
	Iнформатика та обчислювальна технiка		Соцiологiя
	Електроенергетика й автоматика		Лiнгвiстика
	Авiацiйнi i космiчнi системи		Право
	Фiзкультура i спорт