Код формы по ОКУД____________________

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Форма № 086 У

Код учреждения по ОКУД________________	

Наименование учреждения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Наименование учреждения

Медицинская справка
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения,
техникумы, средние специальные учебные заведения, профессионально-технические,
технические училища, на подростков, поступающих на работу
от «	»	20	г.

1.	Выдана	
Наименование и адрес учреждения, выдавшего справку
2.	Наименование учебного заведения, работы, куда предоставляется справка	
__________________________________________________________________________________________________
3.	Фамилия, имя, отчество.____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4.	Пол М / Ж	5. Дата рождения	
6.	Адрес месторождения________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
7. Перенесенные заболевания ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

УКРАЇНА
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я	КАРТА
 Профілактичних щеплень	Облікова форма № 63	
Дитяча поліклініка	Дошкільний заклад, школа___	
Прізвище, ім'я, по батькові	
Рік народження	Місяць	Число	
Домашня адреса, населений пункт	Вулиця	
Будинок №_________________ корпус______________________квартира №__________________________________
Зміна адреси	
Вибув тимчасово на строк з	_	по	
Прибув в поліклініку (населений пункт)	дата	

Реакція манту	Щеплення від туберкульозу	Щеплення від кіру	
рік	реакція		вік	серія	доза		вік	серія	доза	відвід по мед. причинах, дата	
		Вакцинація				Вакцинація					

					

					

					
		Ревакцинація				Ревакцинація					

					

					

					
    8.Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования:
Терапевт_________________________________________________________________________________
Хирург	________________________________________
Невропатолог	
Окулист_____________________________________________________________________	
Отоларинголог_____________________________________________________________________________
Другие специалисты__________________________	
____________________________________________________________________________________
9.	Данные рентгеновского (флюографического) обследования	
____________________________________________________________________________________
10.	Данные лабораторных исследований	
___________________________________________________________________________________
11.	Предохранительные прививки	
__________________________________________________________________________________
12.	Врачебное заключение о профессиональной пригодности	
___________________________________________________________________________________
Подпись лица, заполнявшего справку	
Подпись главного врача лечебно-	
Профилактического учреждения	
Место печати	Примечание: заключение о профессиональной пригодности в соответствии с
	перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц поступающих в
высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения

Щеплення від коклюша, дефтерії та тетанусу	Щеплення від поліомеліту	
		Вік	Дата	Доза	Серія	Реакція
(дата)			Вік	Дата	Доза	Серія	Реакція	
Вакцинація	1.						Вакцинація	1.						
	2.							2.						
	3.							3.						
Ревакцинація	І						Ревакцинація	4.						
	II							5.						
	ш	і						6.						
	IV							7.						
	V							8.						
Крім № серії відзначити препарат буквою:
Д - дифтирійний анатоксин
ДК - дифтерійно-коклюшна вакцина		9.						
Епідемічний паротит	Карта         заповнюється         в         дитячому-лікувально-
профілактичному
закладі при постанові на облік.
У випадку виїзду дитини на руки видасться довідка про
проведені щеплення.
Картка № 63 залишається в лікувальному закладі.
Дата зняття з обліку_____________________________________________
Причина
  _________________________________________________________
Керівник закладу_________________________________________	
	Вік	Дата	Доза	Серія	Реакція	Відвід		
Вакцинація